Aanvraag formulier
|
Vult u deze aanvraag svp volledig en naar waarheid in. Alleen volledig ingevulde aanvragen kunnen in behandeling genomen worden. |
| Financiering |
| Soort Krediet | Uitgestelde lease voor 12 maanden Lease (afbetalen per maand) Uw bijdrage bij uitgestelde Lease €49,95 |
| Servicepakket | Ja Nee Verzekering bij Overlijden, werkloosheid en arbeidsongeschiktheid. |
| Benodigde bedrag in Euro's | |
| Persoonlijke gegevens Aanvrager |
| Voornaam | |
| Achternaam | |
| Geslacht | man vrouw |
| Geboortedatum | DD-MM-JJJJ |
| Adres Aanvrager |
| Adres | |
| Huisnummer | |
| Postcode | |
| Woonplaats | |
| Type Woning | Huur woning Eigen Woning Huur Flat Inwonend bij ouders Kamer in (studenten)huis |
| Woonachtig Sinds | MM-JJJJ |
| Soort Telefoonnummer | Normaal nummer Geheim nummer geen vaste aansluiting |
| Telefoonnummer | (Het invullen van uw vaste telefoonnummer geeft meer kans van slagen voor deze aanvraag) |
| Mobiele Nummer | |
| Soort abonnement | prepaid abonnement Geen mobiele telefoon |
| emailadres | |
| Legitimatie Aanvrager |
| Nationaliteit | |
| Nummer Identiteitsbewijs | |
| Soort Identiteitsbewijs | Nederlands Rijbewijs Nederlands Paspoort Vluchtelingen Paspoort Belgisch ID bewijs Europees ID bewijs |
| Geldig Tot | DD-MM-JJJJ |
| Datum Uitgifte | DD-MM-JJJJ |
| Uitgifteplaats | |
| Burgerlijke Staat | Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Samenwonend Weduwe/Weduwnaar Geregistreerd partnerschap Indien u bij burgelijke staat "Gehuwd" of "geregistreerd partnerschap" invult dan moeten de partnergegevens volledig worden ingevuld en wordt er door de partner mede ondertekend. |
| Bankgegevens Aanvrager |
| Banknaam | |
| Rekeningnummer | |
| Pasnummer (incl evt letters) | |
| Beroepsgegevens Aanvrager |
| Inkomensbron | Werknemer Uitzendkracht Zelfstandige Uitkering Geen |
| Type uitkering (Indien van toepassing) | |
| Uitkering sinds: (Indien van toepassing) | MM-JJJJ |
| Beroepsomschrijving | |
| Bedrijfstak | |
| Sinds | (MM-JJJJ) |
| Indicatie NETTO Maandinkomen | 0 - 1000 euro 1001 - 2000 euro 2001 - 3000 euro 3001 en meer euro |
| Naam Werkgever | |
| Woonplaats Werkgever | |
| Telefoonnummer Werkgever | |
| Betrekking | Fulltime Parttime Geen |
| Persoonlijke gegevens Partner (Invullen indien "gehuwd" of "geregistreerd partnerschap") |
| Geslacht | man vrouw |
| Voornaam of letters | |
| achternaam | |
| Geboortedatum | (DD-MM-JJJJ) |
| Adres Partner |
| Straatnaam | |
| Huisnummer | |
| Postcode | |
| Woonplaats | |
| Legitimatie Partner (indien "gehuwd" of "Geregistreerd partnerschap") |
| Nationaliteit | |
| Soort Legitimatie | Nederlands rijbewijs Nederlands Paspoort Vluchtelingen Paspoort Belgisch ID Bewijs Europees ID bewijs |
| Nummer | |
| Geldig Tot | MM-JJJJ |
| Datum Uitgifte | MM-JJJJ |
| Uitgifteplaats | |
| Beroepsgegevens Partner (indien "gehuwd" of "Geregistreerd partnerschap") |
| Inkomstenbron | Werknemer Uitzendkracht Zelfstandig Uitkering Geen |
| Type uitkering (Indien van toepassing) | |
| Uitkering sinds: (Indien van toepassing) | MM-JJJJ |
| Beroepsomschrijving | |
| Bedrijfstak | |
| Werkzaam sinds | MM-JJJJ |
| Indicatie NETTO Maandinkomen | 0 - 1000 euro 1001 - 2000 euro 2001 - 3000 euro 3001 en meer euro |
| Naam werkgever | |
| Woonplaats Werkgever | |
| Telefoonnummer Werkgever | |
| Betrekking | Fulltime Parttime geen |
Spam-Beveiliging: voer de cijfers of letters in, die in het grijze vakje hiernaast worden getoond. | |
Als uw aanvraag wordt goedgekeurd dan moeten wij uw legitimatiebewijs en bankpas controleren bij het afhalen van de goederen. Voor bedragen vanaf €1000,- hebben we daarbij een recente loonstrook en 2 recente bankafschriften met salarisstortingen erop vermeld nodig. Als u bij burgelijke staat invult: Gehuwd óf Geregistreerd partnerschap dan ook alle partner gegevens invullen!! |
| |
